Quand un nouveau problème est déclaré, on ne se lance pas tête baissée : on définit l’équipe qui va travailler à sa résolution, les objectifs que l’on se fixe, le temps que l’on estime passer sur ce sujet. On s’assure que les compétences nécessaires sont présentes dans l’équipe, et on désigne un pilote.
Le problème a été déclaré, l’équipe doit maintenant le décrire. Cela peut être l’occasion d’un premier brainstorming. L’objectif : ne pas manquer de détails. C’est le moment de sortir notre premier outil : le QQOQCCP. On doit absolument se poser les questions suivantes : Qui est impliqué, Quoi (qu’est-ce qui est survenu), Où cela s’est-il produit, Quand, Comment (dans quel contexte, à quelle moment du processus, en suivante quelle procédure), Combien (quelle quantité concernée) et enfin Pourquoi (quelle défaillance a généré le problème).
La question du Pourquoi est le plus compliqué, pour y répondre on aura recours aux 5 Pourquoi dans l’étape suivante. L’étape Mesurer est aussi le moment d’identifier les enjeux, contraintes, conséquences du problème. Si elles sont significatives, c’est généralement là que l’on décide de partir sur une résolution en 8D. Si c’est le cas, on passe au 3D : la mise en place d’actions curatives immédiates. Avant même d’identifier les causes racines, on corrige les effets pour limiter les conséquences.
On sort la panoplie ! Le problème est décrit, il s’agit maintenant d’en identifier les causes racines. L’équipe se réunit pour un nouveau brainstorming. Dans certaines industries, on parle de commission de fait technique. On va alors compléter un diagramme Ishikawa (ou diagramme de causes et effets). Il est composé de 5 branches (5M ou arêtes de poisson) : les Matières (les entrées du processus), le Matériel, les Méthodes (les processus, modes opératoires), la Main-d’œuvre (le facteur humain) et enfin le Milieu (l’environnement, le contexte).
On se demande alors pourquoi le problème est survenu suivant chacune des branches, et on se le demande plus d’une fois, d’où les 5 Pourquoi. Cinq n’est pas un nombre immuable, mais il ne faut pas s’arrêter à des causes superficielles : on cherche ici les causes racines. Une représentation commune est sous la forme de post-it, comme présenté ci-dessous.
Figure 1 : recherche des causes racines dans TEEXMA®
Une fois les actions correctives implémentées et évaluées, on peut les standardiser pour éviter à plus grande échelle que le problème se reproduire. La préparation et la coordination des actions préventives est similaire. Il peut s’agir de mettre à jour des documents, méthodes ou outils, de réaliser des formations.
L’efficacité du plan d’actions correctives et préventives doit être évaluée à partir de critères définis par le responsable. Ces critères peuvent porter sur un contrôle plusieurs mois après la mise en place du plan. Vient ensuite le moment de féliciter l’équipe pour son travail ! Ce moment est également très important pour capitaliser des retours d’expérience : difficultés, bonnes pratiques.
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